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Conselhos para um jovem médico - Capítulos 10, 11 e 12



CAPÍTULO 10: COMO SE ATUALIZAR NA MEDICINA


“Para o clínico geral uma biblioteca bem utilizada é um dos poucos corretivos para a sensibilidade precoce que tão freqüentemente pode acometê-lo. Centrado em si mesmo autodidata, ele leva uma vida solitária que, a não ser que sua experiência diária seja controlada por uma leitura cuidadosa ou pelo debate no contexto de uma sociedade médica, rapidamente deixa de ter qualquer valor e se torna um mero acúmulo de fatos sem correlação entre si. É admirável como com quão pouca leitura pode um doutor praticar medicina, mas não é admirável quão mal ele a pode exercer”. (William Osler. Aequanimitas; “Books and men”).


Temos diante de nós agora uma série de conhecimentos acerca de como estudar e das principais fontes de materiais para estudo que são os livros e os artigos científicos. Não podemos esquecer, todavia, de aulas e palestras em jornadas ou congressos médicos que são muito úteis também. Atualmente há várias aulas sendo veiculadas de forma virtual pela Internet de forma a viabilizar a que médicos possam assisti-las em seu próprio tempo livre e de onde quiserem o que torna muito mais fácil e barato se atualizar.


A meu ver, entretanto, tanto aulas e palestras, assim como livros, por se basearem em artigos científicos, não podem substituí-los, mas sim complementá-los. É necessário, a meu ver, que o leitor se familiarize muito bem com a leitura crítica de artigos científicos o que o fará certamente aproveitar muito mais e comprender melhor todos os outros recursos de veiculação de informação médica acima citados. Ao saber ler criticamente um artigo científico o leitor está diretamente diante da fonte do conhecimento e não diante de um intermediário – palestrante ou autor de um capítulo de livro.


Não devemos esquecer também de saber levar em conta interesses comerciais porventura presentes explícita ou subliminarmente em todos estes meios de divulgação de conhecimento médico. Artigos científicos em boas revistas, assim como aulas e palestras ministradas em congressos internacionais já obrigam a seus responsáveis a declararem eventuais atividades paralelas que poderiam causar conflitos de interesse tais como possuir ações de uma dada companhia, ter recebido ajuda financeira ou ser empregado de uma indústria farmacêutica, etc. Tais interesses poderiam influenciar o teor do que se escreve ou ensina favorecendo inadvertidamente um dado remédio ou procedimento. Devemos, portanto, estar cientes de que estes tipos de influência podem existir na divulgação escrita ou falada de dados ceintíficos e sempre analisá-los com cuidado, à luz dos possíveis conflitos de interesse existentes.


Tendo em mente os princípios acima, como escolher dentre as inúmeras atividades possíveis para se atualizar disponíveis hoje em dia?


Abordaremos individualmente cada uma das atividades mais frequentemente utilizadas por médicos para sua atualização continuada.


14) Como escolher revistas a serem lidas periodicamente:

A melhor maneira de escolher uma revista para leitura periódica é julgar o seu valor prático para o exercício de nossa especialidade. Desta forma, sugiro que analisemos, por exemplo, os índices dos artigos dos últimos 10 números de 3 revistas médicas que podem ser de nosso interesse. Digamos que cada número de cada revista tenha em média 10 artigos. Dentre estes 300 títulos de artigos, selecionemos apenas os artigos que realmente podem mudar nossa prática diária, ou seja, aqueles que mudam de fato a nossa maneira de atuar em relação ao paciente que chegar amanhã em nosso consultório. Ordenemos agora estas 3 revistas de acordo com o número destes artigos que cada uma traz ao longo de seus 10 últimos números. A prioridade de leitura recairia então naquela que mais destes artigos trouxe ao longo dos últimos meses.


A seguir, entraria na página eletrônica da revista e pediria que me mandassem por email, gratuitamente, o índice de cada novo número da revista (eTOC: electronic table of contents) selecionada por seu impacto prático. Através dos eTocs das revistas escolhidas podemos ter acesso eletrônico gratuito aos resumos dos artigos de cada número o que, geralmente, é suficiente para nossa atualização. Caso queiramos o artigo na íntegra, podemos comprá-lo diretamente da página eletrônica da revista ou obtê-lo gratuitamente entrando em contato por email com o autor correspondente do artigo (cujo endereço eletrônico aparece no resumo do trabalho presente gartuitamente na Internet). Desta forma, a cada mês, receberemos os eTOCs das revistas mais importantes de nossa área e nos atualizaremos sem custo.


Acho o critério acima muito útil para selecionar revistas de nossa área de atuação. Não podemos esquecer, entretanto, que a medicina é uma área ampla e que devemos nos manter atualizados também em assuntos que não se relacionam diretamente com nossa área. Para esta finalidade, recomendo que sigamos também uma ou mais eTOCs de revistas gerais como o New England Journal of Medicine (www.nejm.org), The Lancet (www.thelancet.com), Journal of the American Medical Associataion (JAMA) (jama.ama-assn.org), British Medical Journal (www.bmj.com), etc.


Um outro recurso oferecido pela National Library of Medicine é o MyNCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed) que permite o envio periódico de uma lista de artigos que acabam de ser publicados de acordo com palavras chaves pré-determinadas pelo próprio médico. Com este recurso, por exemplo, podemos ter uma abrangência ainda maior, a partir de milhares de revistas indexadas, para uma atualização concentrada agora em um assunto específico. Recomendo este recurso para pesquisadores ou especialistas que tem um interesse específico de estudo além de atualização mais geral descrita acima.


Por exemplo, utilizando os 3 recursos acima, um gastroenterologista poderá seguir gratuitamente o New England e o The Lancet, receber eTOCs de 5 ou 6 revistas específicas de gastroenterologia e ainda uma lista periódica de todos os artigos que estão saindo sobre doença de Crohn.


Atualmente recebemos também muitas revistas gratuitamente, patrocinadas por sociedades médicas e/ou pela Indústria Farmacêutica que trazem artigos geralmente de revisão muito bons, mas que devem ser julgados sempre de acordo com eventuais conflitos de interesse existentes na sua confecção e divulgação.


4) Escolher congressos e jornadas médicas.

Congressos e jornadas são frequentemente organizadas, especialmente nas áreas metropolitanos maiores e dentro de centros médicos de renome. Há ainda os congressos periódicos, geralmente anuais, de sociedades de especialidades em grandes centros de convenções no país e no exterior. Não podemos esquecer também dos eventos promocionais que envolvem lançamentos de novas medicações ou aparelhagens patrocinados pela Indústria.


Uma vez escolhido o Congresso, Jornada ou Simpósio, aproveite ao máximo. Se palestras forem ministradas simultaneamente, como na maioria dos congressos internacionais e nacionais maisimportantes, você deverá escolher. Eu costumo privilegiar os assuntos que eu teria mais dificuldade para ler sozinho ou mesmo me defrontar na prática diária. Acredito que os temas mais frequentemente encontrados na prática clínica podem ser estudados em artigos ou mesmo lendo os resumos das conferências que não assistimos nos livros educacionais destes eventos. Uma outra alternativa é assistir a algumas palestras e adquirir as que não assistimos em formato de audio CD ou MP3, o que se pode conseguir a um custo adicional geralmente não proibitivo. Podemos, desta forma, ouvir as aulas que não assistimos no carro ou em casa em um horário que nos seja conveniente. As palestras ministradas em congressos geralmente são excelentes e extremamente didáticas, uma verdadeira fonte de atualização.


Sempre devemos, a meu ver, dar uma olhada nos resumos submetidos para o Congresso. Dentre estes resumos sempre alguns nos chamarão a atenção para sua leitura ou, eventualemente, até contato com seus autores em busca de mais informações durante o próprio congresso. Não podemos esquecer ainda da visita aos “stands”dos expositores em busca das novidades que a Indústria lancóu ou está para liberar para uso comercial. Acho que esta visita aos exibidores também é importante para entendermos quais são as tendências da introdução e uso de novas drogas, aparelhos e procedimentos em nossas especialidades. Por fim, uma das utilidades dos congressos e jornadas -que não creio ser possível que se obtenha pela internet- é o encontro de outros especialistas e a troca informal de experiências.


Como fazer frente a todos estes eventos na prática?


Em primeiro lugar temos que entender que não é possível assistir a todos estes eventos. Creio que se isto fosse possível, seria também inútil pois haveria muita redundância na veiculação de informações nestes eventos que invariavelmente contam com aulas dos mesmos expertos nacionais ou internacionais.


Em segundo lugar temos que analisar quanto nos custa participar de cada evento. Desta forma, um evento que dura, por exemplo, 3 dias pode nos custar além das passagens, estadia e alimentação também o que deixamos de ganhar em nossa atividade durante este período. Este último custo não é pago, mesmo que recebamos as passagens e estadia de um patrocinador. Não podemos esquecer também de algo que eu denomino de custo psicológico e físico que envolvem o cansaço envolvido em uma viagem e a distância de nossas famílias nesses períodos.


Creio que a maioria dos médicos dispõem de 7a 10 dias por ano para atualização e devem gastá-los de forma muito sábia, privilegiando eventos de maior aprendizado e de custos que lhes sejam acessíveis. Desta forma a participação em pelo menos um evento de sua especialidade nacional e/ou internacional associado a alguns outros eventos locais pode trazer ao médico uma visão mais clara de como outros profissionais abordam problemas semelhantes aos que ele mesmo enfrenta diariamente com seus pacientes.


Atualmente há várias maneiras de assistir a aulas pela Internet o que diminui sobremaneirta o tempo e a verba gastos pelo médico para se atualizar. Sociedades médicas e firmas privadas têm atualmente programas de atualização em assuntos específicos de várias especialidades. O médico participa destas atividades pela Internet e ganha créditos de educação médica continuada (CME) após passar por uma pequena prova virtual. Sugiro que o leitor consulte, por exemplo, a página eletrônica do MEDSCAPE (www.medscape.com). O leitor interessado poderá pesquisar em páginas eletrônicas de sua própria especialidade por outros recursos para atualização como aulas e cursos virtuais para atualização. Creio que no futuro os congressos médicos poderão ser assistidos em casa por todos os médicos sem a necessidade de viagens. Entretanto, um grande desafio para a virtualização total dos eventos médicos é o prejuizo do contato pessoal entre colegas de diversos lugares do mundo que ocorre de forma informal nos congressos. Caberá à mesma tecnologia que virtualizará o evento médico permitir que não percamos o contato com nossos colegas através da criação de teleconferências, foruns virtuais, etc.


3) Atividades clínicas universitárias


Acredito ser importante o convívio acadêmico entre colegas e jovens médicos em formação. Dentro de uma reunião geral de um dado serviço de uma especialidade podem ser discutidos casos inclusive vistos por médicos fora do ambiente no qual transcorre a reunião. Reuniões periódicas são também uma forma de atualização médica pois informalmente veiculam para o grupo que as assiste novos avanços daquela área do conhecimento. Estas reuniões podem ter cunho universitário se ocorrerem dentro de um Hospital Escola, mas podem também ser desenvolvidas em hospitais privados com igual eficácia, a meu ver. O que devemos evitar é trabalhar isoladamente, totalmente distantes de nossos colegas, sem trocar idéias com eles sobre nossos casos e assim resolvermos dúvidas que temos diariamente. Mesmo que não façamos parte formalmente do serviço, se pudermos frequentar algumas de suas reuniões periódicas, aproveitaremos muito do contato com outros colegas e das idéias que são transmitidas e discutidas.


Acredito que o ideal para se manter atualizado é uma combinação de: 1) utilização da Internet de forma eficaz para se atualizar seguindo os eTOCs das principais revistas médicas de sua área; 2) saber procurar suas dúvidas em páginas como a National Library of Medicine para resolver suas dúvidas baseando-se em evidências da literatura (vide capítulos anteriores); 3)freqüentar a congressos e jornadas, escolhidos com critério e 4) estar ligado a um serviço acadêmico, mesmo que informalmente.




CAPÍTULO 11: O PACIENTE


"Nada vai sustentar te mais fortemente do que o poder de reconhecer na tua monótona rotina, como se pode talvez julgá-la, a verdadeira poesia da vida – a poesia do lugar comum, do homem do povo, da cansada mulher trabalhadora, de seus amores, alegrias, dores e tristezas”. (William Osler. Aequanimitas; “The student life”).


Após termos discutido como estudar e se manter atualizado, surge, inevitavelmente a pergunta para que? Excetuando médicos que se dedicam ao estudo de áreas básicas, a resposta é sempre para melhor poder assistir ao paciente. Se pensarmos assim, teremos que é o paciente quem nos define como médicos. Sem ele, nós seríamos estudantes da saúde e da doença, mas não médicos.


Quem é o doente? Qualquer um de nós, incuindo-nos também nesta definição. Quem de nós médicos já foi paciente, além de muito apreender com esta experiência, com certeza sentiu a insegurança que a doença pode trazer ao ser humano e a necessidade de que alguém assuma nosso cuidado nestas condições de incerteza e de dor. Nessa experiência do médico virar doente, ou mesmo da observação cuidadosa de muitos pacientes, percebemos que, para uma relação médico-paciente existir, o médico deve reconhecer o paciente como uma pessoa. Pessoa que além de ter um órgão doente, solicita o médico em seu aspecto técnico para tratamento da doença que aflige o seu órgão enfermo e a si enquanto indivíduo, cuja vida passa, agora, a ser limitada pela doença que afetou o seu órgão.


É nesta relação dicotômica, descrita pelo filósofo Martin Buber como "Eu-Isso" e "Eu-Tu", que reside, a meu ver o segredo da relação médico paciente. Ao enxergarmos a pessoa por trás do órgão doente, ao compreendermos aquele ser cuja trajetória vital foi desviada pela doença do órgão, estaremos cultivando a vertente " Eu-Tu" da relação. Como diziam nossos mestres, é necessário que o médico tenha compaixão. Compaixão, a meu ver, é a capacidade do médico sentir como se fosse ele mesmo a sofrer pela combinação do mal estar físico ocasionado pelo órgão enfermo e aquele de natureza existencial, resultado da limitação do potencial do ser trazido pela enfermidade que lhe desvia de sua trajetória vital original. Todos sabemos que as limitações trazidas por uma doença, especialmente se crônica e debilitante, podem mudar completamente o projeto de vida do indivíduo, restringindo-o e frustrando, assim, metas existenciais até então essenciais para o indivíduo.


Desta visão global do ser que sofre, vítima de uma doença que o aflige fisicamente, resulta a satisfação de ser compreendido integralmente, fisica e existencialmente, neste momento de sua vida, por um outro ser que, usando a doença como pretexto de aproximação, é capaz de estabelecer com este ser que sofre um relacionamento " Eu-Tu". A relação médico-paciente sumariza assim o ideal humano de relacionamento: a atenção técnica profissional ao órgão doente (" Eu-Isso") como um meio para se atingir uma relação humana plena e satisfatória para ambos médico e paciente (" Eu-Tu").


A meu ver, a capacidade do médico cultivar a vertente " Eu-Tu" de relacionamento é o maior componente responsável pelo sucesso profissional do médico, uma vez assumida sua competência em sua área de atuação. Especialmente nos dias atuais, quando os recursos para aprendizado e atualização são tão amplos e difundidos, a competência técnica pode ser muito mais facilmente adquirida pelos médicos em geral. Então, compreender e cultivar um diferencial tão importante quanto a qualidade da relação médico paciente, que poderá garantir o sucesso profissional de alguns em detrimento de outros, é uma meta fundamental que deve ser perseguida por todos iniciantes em nossa profissão. Curiosamente, entretanto, não se enfatiza este tipo de habilidade nas escolas médicas.


Como cultivar a vertente de relacionamento " Eu-Tu" ? Algumas dicas:


1) Apreenda sempre com um bom professor que viva da medicina. Siga um professor competente e querido por seus pacientes e observe-o conversando com seus doentes, explicando-lhes suas enfermidades, tratamentos, dietas, prognóstic, etc. Veja-o transmitindo boas e más notícias para seus pacientes e familiares.


2) Cultive o relacionamento com seus familiares e amigos. Amigos e parentes são nossos maiores professores de relacionamento humano pleno ("Eu-Tu").


3) Leia, vá ao cinema, teatro, concertos, viaje, namore, case, tenha filhos e viva sua vida plenamente. Amando sua prórpria vida você aprenderá a dar valor às experiências de seus pacientes. Adicionalmente, graças à cultura geral que você adquirirá com estas vivências, você terá muito mais assuntos para poder compartilhar com seus pacientes.


4) Ouça a seus pacientes. Aprenda com eles. Alguns lhe ensinarão economia, outros política, música, arte, mecânica, direito, etc. O aprendizado é infindável e com ele vem o afeto pelos seus pacientes. Neste momento, você está apto a uma relação "Eu-Tu" e você ganhou além de um paciente, um amigo.




CAPÍTULO 12: ESTUDAR FORA DO PAÍS


“Eu desejaria encorajar ... em nossos melhores estudantes o hábito de viajar...Há indiscutivelmente uma grande vantagem em estudar com diferentes professores na medida em que o horizonte mental é ampliado e as amizades incrementadas “. (William Osler. Aequanimitas; “Student life”).


Esta é uma preocupação tipicamente brasileira e de médicos jovens de países não do primeiro mundo. Freqüentemente alunos e médicos recém formados me perguntam acerca dos benefícios de se estudar fora do país. Há dois tipos de aspirantes a estudar no exterior: 1) aqueles com um intuito formativo com planos de gastar anos para fazer toda a sua residência ou doutorado fora do país e 2) os que têm um objetivo informativo, procurando passar apenas alguns meses no exterior para complementar sua formação em algum aspecto específico.


Qual é a diferença entre se formar fora do país e de apenas complementar sua formação feita no Brasil? Acredito que se formar fora é passar a pensar, pelo menos temporariamente, como um médico ou pesquisador do país estrangeiro. Ou seja, ao longo dos anos em que o indivíduo optou por viver fora do País para se formar, ele assimila um padrão de raciocínio e de reação a situações clínicas ou experimentais típicas do local em que ele está e, portanto, diferentes do que ocorria no Brasil. No futuro, após o seu retorno ao Brasil, mesmo que muito do que tenha aprendido no exterior tenha já sido adaptado ou até abandonado, o aprendizado destes anos no estrangeiro se converterá em uma fonte inesgotável de conhecimentos de ordem clínica, científica, acadêmica e organizacional úteis para toda a sua vida.


Em meu caso, que fiz minha residência, especialização e iniciei meu doutorado nos Estados Unidos, eu notei algumas diferenças importantes em relação ao que eu fazia no Brasil. Por exemplo, aprendi, após o término de cada anamnese e exame clínico de um paciente, a sumarizar o seu caso através da identificação dos problemas ativos deste doente e, para cada um destes, elencar seus possíveis diagnósticos diferenciais e propor uma abordagem terapêutica. Esta maneira objetiva e rápida de avaliar pacientes com muitos e complexos problemas clínicos me ajudou e auxilia ainda na minha prática clínica diária.


No meu doutorado, notei algumas diferenças também. Por exemplo, para ingressar no doutorado (PhD), mesmo já sendo médico, era necessário passar em uma prova federal que continha perguntas de Inglês, Lógica e Matemática. Somente se obtivesse uma pontuação mínima nesta prova eu seria aceito na Universidade que estava pleiteando minha vaga de doutorado. As únicas matérias obrigatórias no doutorado eram Ética Médica e Bioestatística. Percebi, assim, que as habilidades básicas que um futuro pesquisador deverá cultivar antes de iniciar sua carreira ceintífica são as suas capacidades de raciocínio lógico, quantitativo e de comunicação,assim como de ter um comportamento ético.


O que mais me impressionou, entretanto, na minha vivência no exterior foi o contato com sumidades que escreviam a medicina a cada dia. Trabalhei com indivíduos cujas descobertas estavam sendo publicadas e que passariam em breve a nortear as condutas de médicos nos mais diversos lugares do mundo em relação a uma dada doença. O convívio com estes expoentes, muitas vezes amáveis e acessíveis, me ensinou a ver a medicina como uma ciência dinâmica em constante fluxo e factível de ser transformada através de experimentos bem desenhados inspirados por idéias brilhantes oriundas de intelectos privilegiados.


Percebi também durante minha permanência nos Estados Unidos o valor da colaboração científica entre vários pesquisadores; da necessidade de intercâmbio inter-institucional (vários pesquisadores e médicos mudavam freqüentemente de Instituição, nos mostrando como determinados procedimentos ou teorias eram desenvolvidas em outros centros) e do valor de cartas de recomendação escritas para realmente refletir uma convivência clínica e/ou científica prévias. O acesso a uma tecnologia de ponta e a recursos organizacionais e materiais para investigação e tratamentos experimentai para doenças complexas também contribuiu muito para minha formação. Em resumo, após estes 6 anos de permanência nos Estados Unidos, notei que cheguei no Brasil pensando de forma diferente daquela em que sai daqui. Após ter chegado ao Brasil, entretanto, passei por uma readaptação, assim como ocorreu com outros colegas que tiveram experiências semelhantes. Como resultado, eu mantenho hoje muito do que aprendi fora e adaptei um outro tanto para me adequar na minha prática clínica e acadêmica.


Não posso esquecer de mencionar os inúmeros benefícios não profissionais de se viver fora. Aprender uma nova língua, conviver com vários tipos de pessoas diferentes, conhecer uma nova maneira de viver, novos valores, museus, teatros, concertos, etc. Creio que todas estas experiências também contribuem para a formação do jovem médico como de uma forma mais ampla em aspectos não restritos à esfera profissional, mas que lhe serão inestimáveis para aprimorar sua capacidade de relacionamento interpessoal e sua autoconfiança.


Infelizmente, muitos de meus colegas não voltaram para seus países de origem, permanecendo nos estados Unidos. Apesar de todos terem tido suas razões de cunho pessoal que justificassem tal atitude, sua permanência nos EUA resultou em uma grave perda para seus países, pois este êxodo de intelectuais gera cicatrizes irreparáveis na ainda carente massa crítica de pesquisadores de países emergentes como o nosso. Creio que a tendência a perder nossos talentos diminuirá com o tempo e com as melhores condições que nossos pesquisadores terão de financiamento e colocação acadêmica no futuro.


A ida ao exterior com vistas a aprender um dado procedimento ou visitar um centro médico específico por um período de tempo mais curto já não muda a forma de pensar do jovem médico. Há ilustração, mas não formação. Em nosso meio, esta é a forma mais freqüente de intercâmbio com o exterior. Caberá ao viajante aproveitar ao máximo a experiência, aprender tudo o que for exeqüível, além de usufruir, se possível, de eventos culturais não médicos que ocorram durante o curto período em que estiver fora do País. Acredito, entretanto, que esta forma de intercâmbio é também extremamente válida e, muitas vezes, pode servir também de reciclagem para quem já se formou no exterior há muitos anos. Com a progressiva melhora da formação médica no Brasil em centros de referência, esta modalidade de intercâmbio predominará mais ainda nos próximos anos.


Em síntese, estudar fora do País é sempre válido, seja pelo seu caráter informativo, formativo e cultural. A maneira mais prática para se consegui contato com centros médicos no exterior para se programar um período de estágio, a meu ver, se baseia em referências dadas por médicos que tenham retornado ao Brasil após terem freqüentado estes mesmos centros . Estes médicos tiveram a oportunidade de conhecer vários outros médicos em diferentes centros fora do Brasil, muitos dos quais já se tornaram seus amigos, o que, geralmente, torna bem recebidas suas indicações e cartas de referência a favor de quem pleiteia o estágio fora.


O leitor interessado poderá ter mais informações acerca de oportunidades e da logística para residência médica nos Estados Unidos consultando a associação Alumni (http://www.alumni.org.br/home.asp) , o Programa Latino Americano William Harrington da Universidade de Miami (http://www.um-jmh.org/body.cfm?id=8326) e outras páginas incluindo páginas específicas para médicos estrangeiros formados fora dos EUA (http://www.matcharesident.com/main.php).


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